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EDITION
SPECIALE "LOI
VERWILGHEN "
(Loi sur les contrats d'assurance
maladie)
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Cette
loi modifie certains articles de la loi sur les assurances
terrestres et concerne tant les contrats d'assurance maladie
individuels que collectifs.
La
loi est d'application depuis le 1er juillet 2007.
Les contrats existants
doivent être adaptés aux nouvelles conditions d'ici 2 ans.
Nous vous tiendrons au courant des mesures concrètes à
prendre. |
- Quelles
sont les principales nouveautés de cette loi ?
- Les
assurés (ainsi que les membres de leur famille) peuvent désormais
bénéficier à vie
d'une assurance individuelle soins de santé ou invalidité.
- Les
malades chroniques et
les personnes handicapés ont la possibilité de
souscrire une assurance individuelle soins de santé.
- Chaque
assuré (ainsi que les membres de sa famille) a désormais
le droit de demander la continuation individuelle de l'assurance maladie collective en
cas de perte de cette assurance pour quelque raison que ce
soit.
- L'assureur
et l'employeur ont un devoir
d'information
concernant le préfinancement de la continuation
individuelle.
- Champ
d'application
Cette
loi est applicable aux contrats d'assurance maladie complémentaires
suivants
-
les
assurances soins de santé
-
les
assurances invalidité
-
les
assurances incapacité de travail
La
loi n'est PAS d'application
aux assurances loi et aux assurances complémentaires
accidents.
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Les
assurances soins de santé et les assurances invalidité ont un
caractère viager et ne peuvent être résiliées par l'assureur.
(l'âge
terme de l'assurance incapacité de travail doit être fixé au
moins à 65ans).
L'assuré
a cependant le droit de résilier le contrat annuellement à la
date d'échéance.
Il
peut également demander que le contrat soit conclu pour une durée
déterminée si ceci est dans son intérêt. Ceci pourrait p.e. être
le cas s'il ne séjourne que pour une courte durée en Belgique.
Afin
de garantir cette couverture viagère, le législateur a prévu
que la prime et les conditions d'assurances ne peuvent être
modifiées que dans les 3 cas suivants:
- La
prime, la franchise et le montant des garanties peuvent être
adaptées annuellement à l'indice des prix à la
consommation.
L'adaptation des primes peut également s'effectuer
sur base de paramètres objectifs, moyennant accord de la CBFA.
Ceci pourrait être le cas si l'adaptation à l'index
serait insuffisante pour compenser la hausse des coûts.
Un AR devra définir les paramètres objectifs.
- La
prime et les conditions de couverture peuvent être adaptées
à l'augmentation réelle des coûts des prestations
garanties, à condition que la hausse des coûts réels ait un
impact significatif sur les frais ou sur les garanties assurées.
La CBFA devra également donner son accord (les
règles à suivre pour obtenir cet accord seront définies par
AR).
- Une
adaptation de la prime est également possible en cas de
modification de la législation.
Cause
préexistante :
La
loi Verwilghen stipule que la préexistence ne peut plus être
invoquée pour refuser la garantie si
-
les
symptômes existaient déjà au moment de la conclusion du
contrat, mais la maladie n'a pas encore été constatée,
-
et
la maladie n'a pas été diagnostiquée endéans un délai de 2
ans après la conclusion du contrat.
Ceci
n'est évidemment pas d'application en cas de non-communication
intentionnelle de certaines données.
Malades
chroniques et handicapés :
Les
malades chroniques et les handicapés âgés de moins de 65 ans
peuvent désormais souscrire une assurance soins de santé.
L'assureur
peut demander une
surprime ou exclure certains frais en rapport avec la maladie ou l'handicap
existant au moment de l'affiliation.
Les
frais exclus ou les frais qui sont remboursés de manière
limitative doivent être décrits de façon détaillée dans une
annexe au contrat.
Cette
mesure transitoire doit être réévaluée d'ici 2 ans afin de décider
de son maintien.
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Chaque
assuré a désormais le droit de demander la continuation
individuelle de l'assurance maladie collective en cas de perte
de cette assurance pour quelque raison que ce soit (licenciement,
faillite, crédit-temps, séparation, …).
Cette
continuation s'effectue sans formalités médicales et sans délais
d'attente à condition que le membre du personnel (= l'assuré
principal) ait été assuré pendant au moins 2 ans dans le cadre
d'un contrat collectif ou de contrats collectifs successifs auprès
d'un assureur.
La
demande de continuation individuelle doit s'effectuer dans les délais
imposés par la loi.
- l'employeur
informe l'assuré endéans les 30 jours de la perte du bénéfice
de l'assurance collective du moment de cette perte. Cette
communication doit se faire par écrit ou par voie électronique.
L'employeur informe également l'assuré que celui-ci dispose
de 30 jours pour communiquer à l'assureur son intention de
poursuivre le contrat individuel.
- l'assuré
communique sa décision à l'assureur endéans les 30 jours de
la réception de cette communication.
- l'assureur
doit transmettre une offre endéans
les 15 jours.
- l'assuré
doit accepter l‘offre endéans les 30 jours de sa réception.
Passé
ce délai, il perd son droit à la continuation individuelle.
Remarque :
une procédure spécifique s’applique au cas où seul le
co-assuré quitte l’assurance maladie collective.
Le
contrat individuel prend cours rétroactivement au moment où l'assuré
a perdu l'avantage de l‘assurance collective et doit offrir une
couverture au moins équivalente (on ne peut donc exiger une
couverture identique).
Cette couverture est considérée comme équivalente
si les éléments suivants de l'assurance collective sont repris:
-
dans
le cadre de l'assurance soins de santé il s'agit du choix de
la chambre, de la formule de remboursements, de la période pré
et post-hospitalisation, des maladies graves ;
-
dans
le cadre de l‘assurance incapacité de travail et invalidité,
il s'agit d'un même montant d'indemnisation.
La prime
est calculée en fonction de l'âge de l'assuré au moment de la
continuation individuelle et en fonction de l'appréciation du
risque tel qu'il existait au moment de l'affiliation à l'assurance
collective.
L'assuré peut toutefois obtenir un tarif plus
avantageux s'il paie une prime complémentaire pendant la durée
du contrat collectif afin de constituer une réserve (préfinancement).
Lors de la continuation individuelle l'assuré
paiera une prime correspondant à l'âge lors de la souscription
du contrat complémentaire.
Certains assureurs offrent déjà la possibilité
de souscrire une telle assurance.
L'assureur doit informer l'employeur de cette possibilité de souscrire un contrat complémentaire;
l'employeur doit immédiatement transmettre cette information à l'employé.
Des sanctions sont prévues en cas de
non-respect de ce devoir d'information :
-
si
l'assureur n'a pas transmis l'information, il doit appliquer
la prime qui correspond à l'âge d'affiliation au plan
collectif ;
-
si
l'employeur n'a pas transmis l'information, il doit payer la
différence entre la prime correspondant à l'âge de départ
et la prime correspondant à l'âge d'affiliation au plan
collectif.
Votre
consultant se tient à votre disposition pour de plus amples
informations.
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